Кто-то другой покупает для меня

Информация о плательщике (человек, который будет оплачивать услуги компании GANDHI MEDICOS)

ФИО:

ДОМ №:

УЛИЦА:

СТРАНА:

ГОРОД:

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС:

НОМЕР МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА:

EMAIL: 

 

Данные адресата (человека, которому будет отправлен заказ)

ФИО:

ДОМ №:

УЛИЦА:

СТРАНА:

ГОРОД:

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС:

НОМЕР МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА:

EMAIL: 

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА И КОЛИЧЕСТВО:

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА И КОЛИЧЕСТВО: